药品招标采购新规亮点模糊点与五点建议

国家卫生部等六部门日前联合出台了《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》，把新规定与之前的相关规定进行比较发现，本次新意见的新地方的确很多，比如要求“全面实行政府主导、以省(自治区、直辖市)为单位的上药品集中采购工作”，对医疗机构采购药品的范围进行扩大、除部分特殊药品外全部实行上采购，等等。笔者认为本次意见中有三大亮点值得期待，但也存在部分模糊点。

亮点一、投标主体免费交易，可以有效确立药品招标采购机构的中立性

本次新规中明确指出“有条件的地区可建立财政全额补助的集中采购机构,具体负责药品集中采购的实施工作,形成政府组织推动、医疗机构和药品生产流通企业通过采购平台直接免费交易的购销方式”。这将意味着，新的规定实施以后，药品招标采购平台由于没有再因为向参与招投标的对象收取相关费用，而能够保持相对中立。药品招标采购组织机构是否具有独立性，是影响中标结果的重要影响因素。毫无疑问，药品招标采购机构的中立性是实现药品招标采购行为公正、公平、公开的前提，是实现药品招标采购成功的基本保证。

在政府主导下的药品招标采购机构，扮演的应该是代表消费者对药品招投标各方行为的独立监管者、组织者的角色，前期药品招标采购过程中存在很多问题，一定程度上是因为药品采购组织机构因经费问题，需要向参与招投标对象收取费用，在需要收费的利益驱动下，使得其很难保持其身份的真正独立，是药品招标行为扭曲的症结之一。

亮点二、减少流通环节，规范药品流通市场行为

本次新规中明确指出“企业向医疗机构直接配送,原则上只允许委托一次”。“直接配送或只允许委托一次”的规定将会对药品流通领域长期存在的诸多不规范的行为起到有效的遏制作用，正如行业内公开的“秘密”之一，有很多挂靠借壳经营的私人药贩（小公司）因此会受到巨大挑战。有许多药品生产、经营、使用单位，利用药品招标配送规定的不完善之处，钻空子，导致药品市场经营秩序混乱。最突出的表现有三个：一是药品流通中变相挂靠经营现象严重；二是倒卖倒买增值税票泛滥成灾，偷税漏税十分猖獗；三是医药生产与经营企业与寄生在不健康医疗体制上的医药代表、用药单位、医生等形成一条庞大的利益链，导致商业贿赂盛行，药品价格虚高。这些三个现象环环相扣，是导致老百姓“看病难、看病贵”问题得不到根本解决的主要原因之一。

医药流通领域，很多靠挂靠经营的企业在经营过程中危害十分严重的“回扣和变相回扣”、“挂靠和变相挂靠经营”以及“倒买倒卖税票”等非法行为，严重影响正常经营秩序，加重百姓用药负担，减少国家税收流失。导致医药流通经营市场十分混乱，优胜劣汰这一普遍的市场经济规律无法正常发挥作用，物美价廉的产品相反缺少市场，药品价格越高越好卖。不规范的药品配送市场，使得医药经营企业过度的分散竞争，把市场上可能存在的用于产生和维持“信誉”的经济租金大为降低，而缺乏足够的经济租金，企业将会倾向于追求短期目标，这样市场在资源配置方面就会被“逆淘汰”所困扰，并产生市场的无序运行。而市场无序运行将导致市场信号失真，需求与供给脱节，从而导致资源配置严重偏离帕累托最优状态。通过这个新的规定倒买倒卖税票、挂靠经营等现象可以一定程度上得到遏制。

亮点三、对药品配送企业要求提高，提升行业竞争力

本次新规明确指出“委托具有现代物流能力的药品经营企业向医疗机构直接配送”、“药监部门负责药品企业的资质认定”。众所周知，我国药品流通企业数量比全世界其他国家加起来的总数还多，但销售规模加起来还没有发达国家一家企业的规模大，医药商业企业规模小、鱼目混珠、错综复杂，由于药品流通企业的数量大大超过了药品市场的承载能力，在现有政策和竞争环境下，很多企业要生存并获得竞争优势，往往采取虚假的差异化竞争，靠的是寻租、商业贿赂、回扣等非市场竞争手段来获得“差异化”竞争优势，确立自己的市场地位。这样导致流通环节过多、挂靠经营或变相挂靠经营、倒买倒卖税票等问题成为行业普遍现象，严重破坏了市场机制，损害了老百姓利益。

我国药品流通行业的整体竞争力的提高，依赖于流通企业综合竞争能力的提高，资木、管理理念、经营方式、价格、先进设备都是竞争中不可缺少的因素，然而在目前的药品流通环境中，虽然有的企业具备领先的信息技术、质量、服务、效率、设备等现代医药物流优势，但由于扭曲的不规范竞争，使他们的优势无法真正发挥，严重影响了整体行业竞争优势的提升。

规模经济实现的一个基本前提是企业要保持一定的生产批量（销售量），企业至少要达到最低经济规模水平。在一定阶段内，由于中国医药市场的容量是有限的，在分散竞争条件下，将使达到起始经济规模的医药批发商业企业比重下降，同时又可能压缩原本已经达到一定规模的大企业市场份额，在一些特殊的条件下，使那些未达到经济规模的不规范企业却成为某些局部市场的主要供给者，从而导致整个医药产业规模经济水平的下降，造成整体行业成本和社会成本的整体提高。

过度分散竞争导致近年来很多企业通过倒买倒卖税票的恶性价格大战，也是一些不正当竞争行为的重要诱因。在分散竞争的市场结构下，市场进入、退出不对称，目前医药分销行业内存在着大量的过剩能力（资源闲置），相关成本难以分摊，为维持生存或是为了维持生存所需的现金流，企业之间通过倒卖税票等不正当手段竞相降价，造成正规依法经营的大企业“销量越来越大同时亏损也越来越大”的恶性循环。这种恶性价格竞争，严重影响国家税收、正规依法经营企业的可持续发展、以及整个行业的健康发展，最终导致全社会福利的净损失。

本次意见中规定药品配送企业应该具备现代物流能力，无疑对规范行业的无序竞争、恶性竞争起到很好的遏制作用。让真正具备现代医药物流能力的企业，在规范的药品流通市场中充分发挥作用，促进整个行业的健康发展，逐步打破“劣币驱逐良币”逆淘汰现象的不合理竞争行为。

同时本次规定药品配送企业的资质有药监部门认定，这个规定一定程度上实现了资格认定的专业管理回归，一个药品配送企业是否具备现代物流配送能力，显然是一个非常专业的问题，不是一个抽象的描述，而药品监管部门是最具发言权的。在选择药品配送机构时，药品监管部门应该按照现代物流行业的标准，严格认定配送企业是否符合要求是至关重要的。

当然，本次药品招标新规也有一些模糊点需要相关主管部门进一步澄清。

模糊点一、如何充分发挥药品配送领域市场竞争机制

新规定中要求“只允许委托一次”的提法是否会被某些地方理解成“只允许委托一家”，虽然一字之差，若被曲解，药品配送领域将形成独家垄断的配送局面。“只允许委托一次”显然是应减少流通环节过多而提出，本义应该理解为药品自生产企业到医疗机构的整个流通过程中据最近的一项调查显示，只允许存在一个环节，如图1所示。药品生产企业可以委托多家配送企业对不同的医疗机构进行直接配送，但就药品的流通链条而言，无论哪个医疗机构在采购药品时，药品所经过的流通环节仅仅为一道（即仅仅流转一次）。通过减少了流通环节的级数，可以有效杜绝倒买倒卖税票等不正当的经营行为，一定程度上间接遏制药品价格虚高问题，对约束给予医疗机构的回扣行为有一定的作用，同时不同的配送企业之间也能够竞争，充分发挥药品流通领域的市场竞争机制的作用。

相反，如果某些地方把“委托一次”曲解成“委托一家”，如图2所示。这就意味着药品流通行业将会退回到计划经济时期的统购统销模式。“统购统销”的做法会导致药品流通领域在局部区域市场很快形成“独家垄断”局面，市场竞争机制将失灵，这个独家垄断的配送企业，将垄断上游生产企业的委托配送自由选择权、垄断下游医疗机构采购药品的自由选择权，这将严重损害药品生产和流通领域的竞争，正常的市场竞争机制将失灵。没有市场竞争约束，这个独家垄断单位若对医疗机构药品配送不及时、服务质量差，对上游生产企业额外增加隐形配送费用要求等问题将随之出现，最终只会导致药价的进一步隐形抬高和甚至药品的短缺。同时这个曲解的做法必然导致全国药品市场的板块分割和严重的地方保护主义，国内医药工商企业的做大做强就会变得遥遥无期，建立全国统一大市场的改革目标也会变得遥不可及，将严重制约整个医药行业的健康发展。

如果药品市场因“只允许委托一次”的制度安排走向了“统购统销”模式，高度的行政管制管理权力和由此创造的、没有竞争约束的行政垄断所必然产生的行政腐败、低效率和高成本，只会导致药价的进一步抬高和廉价药物的进一步短缺。与之相伴随的还有，零差价、取消药品加成而必然出现政府补贴的无底洞和财政的不堪重负。

根据我国现有的体制条件和面临的国际经济环境，确实应该实现医药流通市场结构由分散竞争到规模化、集约化的方向转换，但必须以市场机制作用的充分发挥作为基础，通过企业之间的激烈竞争和优胜劣汰，实现资源和要素向优势企业的转移，逐步实现市场集中。如果在制度安排上，市场竞争机制的作用受到诸多因素的限制不能够发挥作用，通过垄断来达到提高行业集中度，那么有竞争力的全国统一的医药物流市场体系很难形成，资产的优化重组和要素的合理流动很难实现，将严重制约我国医药流通行业的健康发展。

要充分发挥市场在资源配置中的基础性作用。必须要进一步深化产权制度改革，打破所有制的歧视，加快形成富有竞争活力的市场主体，让不同性质的药品配送企业参与竞争，只有竞争才有竞争力，这是实现市场结构转换的微观基础；同时要进一步培育市场，形成包括产权市场、资本市场和劳动力市场等在内的完善的医药物流市场体系，这是实现市场结构转换的基本依托；要以市场为手段，尽可能地破除地方保护，推动优势医药物流企业跨地区发展、跨地区配送、跨所有制的兼并和资产重组，这是实现我国药品流通市场结构转换的强大杠杆。

模糊点二、减少流通环节过多等愿望是否会被变相瓦解

本次新规定中提出“如被委托企业无法向医疗机构直接配送时,经省级药品集中采购管理部门批准,可委托其他企业配送”。这里的提法不够明确，各个地方可能产生不同的理解。如果“可委托其他企业配送”的委托主体是“被委托的配送企业”，那么减少流通环节过多的愿望就一定会被本规定的这一“漏洞”所瓦解，流通环节过多问题将亦然存在。为一些不规范经营的企业，挂靠或变相挂靠经营、倒买倒卖税票等提供了可以发生的机会。

如果“可委托其他企业配送”的委托主体必须是“生产企业”，加上药品整个流通链条各个环节只能有“一道”（即只允许流转一次），那么减少流通环节过多问题，一定程度上可以实现。一旦药品整个流通链条压缩成只有一个环节（即药厂-现代物流配送商-医疗机构），或由生产企业直接配送，倒买倒卖税票的问题将无法操作，将对规范药品流通市场秩序会得到一定的促进，将大大增加某些不规范企业给予医疗机构回扣和变相回扣行为的难度。

另外，“可委托其他企业配送”这里的“其他企业”的标准认定如何界定，也是一个模糊点。这里的“其他企业”是否需要具备现代医药物流配送能力？如果这个被委托企业不需要具备现代医药物流能力，那么希望提高药品配送企业应该“具有现代物流能力”的要求也将被瓦解。这样，希望通过药品招标采购的等措施，来净化药品流通市场、促进行业集中度、提高行业竞争力等愿望也将难以实现。

模糊点三、药品招标采购主体仍然错位、缺位

大家都知道，对于招标而言，应该是谁付钱谁招标，也就是付费者应该是招标采购的主体。药品市场的特殊性，往往会使大家对招标主体理解错位，本次新的招标采购意见仍然存在这样的问题，新意见联合发文的六个部门中，笔者认为，真正的付费主体是缺席的。

药品消费的最终付费者，应该是每个普通消费者。基于此，理论上应该是有消费者本人或消费者的付费代表来行使招标采购行为。很多普通消费品消费者在购买的时候是直接付费，而药品不同，随着医保覆盖面的逐步扩大，药品的消费模式将发生变化，由原来没有参保的普通消费者自行掏腰包到医院看病直接消费的双向关系，演变为消费者参保、医保机构付费、医疗机构看病的三角关系今年上半年我国完成国内生产总值（GDP）45536亿元。消费者参与医疗保险，把自己的一部分保险费用交到相关保险机构（公立保险是强制扣缴、商业保险是自愿参保），生病的时候，由保险机构来支付相应的大部分费用。表面上看，好像药品消费是有医疗机构付钱给药品企业，然后转给患者，而实际上，医疗机构并不是药品消费的真正支付方，仅仅是为患者提供医疗服务的配合手段而已。谁才是药品购买的真正付费主体，是组织药品招标采购需要弄清楚的一个核心命题。如果付费方没有参与到药品招标采购活动之中，如何才能够保障付费方的利益，也是每个消费者的利益呢？

针对新的药品招标采购工作意见的实施，提出如下建议。

建议一、药品监管部门在进行医疗机构药品招标采购企业资质认定时，应将GSP等相关规定与药品招标采购活动紧密结合。

比如新规定中仅仅要求“医疗机构要与中标(入围)药品生产企业或其委托的批发企业签订药品购销合同,明确品种、规格、数量、价格、回款时间、履约方式、违约等内容”不够，在配送企业符合现代医药物流能力的前提下，药监部门应该同时严格要求，药品经营企业在每次药品购进和销售时，特别是给医疗机构配送时，取得和提供的发票(增值税票和普通发票)必须与药品实物的实际出入库相符,与GSP要求的药品品名、规格、厂家、产地、批号、数量、单价、金额等相符；同时应该要求，药品经营企业在向供应商支付药品货款时必须通过银行结算，禁止现金支付。

建议二、新意见“质量优先、价格合理”的原则规定中，“质量优先”问题应该由药监部门优先负责认定。

在没有真正实现医药分开的前提下，即使取消药品加成，但“以药补医”机制不会有太大改变，表面上没有药品加成补医院，但隐形回扣补医生，亦然大量存在。如果“质量优先、价格合理”的原则由医疗机构相关人员共同组成的评价组织来完成，这一机制无疑赋予了医疗机构（或相关医生）抬高药价、谋取开药利润的合法权力，而公立医疗机构在药品零售环节上的双向行政垄断地位使其具有足够的能力高价卖药以获得高额显性和隐形卖药收益（包括医生的收入回扣收益）。

同时因为药品质量问题事关重大，同时非常专业，卫生部门临时抽调的招标评价机构的随机人员，面对这样一个比较繁杂的工作难度较大，从近几年发生的一些质量事故来看，大多都是中标企业的品种出现的问题，并未真正把“质量优先”的保证落到实处。应该由药监部门确定质量评标标准，药监部门应该强化GMP认证管理，严把质量关，出现一次质量问题要严格惩罚，追究，但是在质量为保障的前提下，只要通过药监部门对生产企业的投标药品、配送企业的现代物流能力进行资质认定后，医疗机构应通过以价格为主的差别定价，对他们直接进行选购使用，此时一定要取消质量权重分，否则，会借口"优质优价"而提高价格，从而提高医院和医生回扣收入的现象就得不到根本的改变。这样可以避免医疗机构相关评标人员往往会因为某些药品价格高、利润空间大、回扣高而受到欢迎，就借口质量好大幅采购，而一些质优价廉的药品会因为价格低、利润空间小、回扣小而被医疗机构借口质量不好而受到排挤。此时，卫生主管部门不必再为“质量优先”等问题大伤脑筋。

建议三、社保、工商等部门应该发挥对药品配送企业的有效监督作用。

工商部门应该禁止药品经营企业营销人员采取自购自销、上交固定提成、费用包干、利润包干、内部单独核算等方式，和某些药品经营企业联合进行变相挂靠经营。社保部门和工商部门应该联合严查药品经营企业不得招聘和使用以自购自销、上交固定提成、费用包干、利润包干、内部单独核算等方式进行挂靠和变相挂靠经营的营销人员，并为其提供场所、资质证明文件、票据等便利条件。

建议四、落实医保部门为药品招标采购的真正主体地位。

现有的药品招标采购组织机构，应该主动把医保部门纳入其中，医保部门应该积极参与到药品招标采购的活动来，真正代表每一个普通消费者有所作为，把老百姓缴纳的医疗保险费用用好、花好。由于在现有医药不分的体制下，医生和患者之间的信息不对称，对患者而言，医院绝对是强势群体，处于主导地位，决定药品的品种和用量，而患者对于药物则缺少知情权和选择权。对于患者来说，药品的消费是被动的，必须由医生代为选择。在这种情况下，如果医保部门没有真正参与到药品招标采购的活动中，必然导致在追逐利益的情况下药价不断上涨，表面上似乎与消费者关系不大，反正是医保部门付钱，实际上最终损害的是消费者利益。

医保部门参与到药品招标采购的活动中，有利于对医疗机构的处方行为进行约束，有利于医生更加科学诊断，合理用药，有利于发挥医务人员的技术潜力，充分体现医务人员的劳务价值，为患者提供更好的医疗服务；有利于增加国家财政收入，节省医疗费用；有利于减轻企业和人民群众的负担；有利于医疗专业的健康发展。医保部门作为药品招标采购的组织主体是一种更加科学的制度安排。

建议五、针对目前新规中的模糊点，主管部门应该予以明确澄清。

针对目前规定中“只允许委托一次”不能够曲解为“只允许委托一家”、“可委托其他企业配送”的委托主体究竟是谁，等诸多提法，可能在某些地方执行过程中可能被曲解，应尽快予以明确解释，以达到真正规范流通行业秩序、降低药品价格，实现让老百姓受到真正实惠的目的。

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